あなたが発見したパチンコ・パチスロの不正情報を下記のフォームからご報告下さい。情報提供者のプライバシーは厳守いたします。なお、この情報はSSL技術によって暗号化されてサーバーに送信されますので、外部に流出することはありません。
（ご記入の際、半角カタカナは文字化けの原因となりますので使用しないで下さい。）
　
不正を発見した場所をご記入下さい。
市区町村名 　 　 （例：新宿区歌舞伎町）
　 　
ホール名称 　 　 （例：パチンコ○○○○）
　 　
ホール名称
フリガナ		 　 　 （全角カタカナ）
不正発見日
　 　 年 月 日 時 分
　 　 この日付けは正確ですか？　 正確　 あいまい（大体この頃）
不正情報の種類についてお答え下さい。
種別 　 　 パチンコ台 パチスロ台 その他
メーカー 　 　
機種名 　 　
台番号 　 　
　 　
不正行為の内容 　 　
（例１：CR○○の21番台で外国人らしきグループが不正ハーネスを取り付けた、例２：倉庫内で元社員がパチスロ機○○のロムを不正ロムと交換し、出荷した）
報告者の情報（任意）
※ 投稿情報について、その後の経過報告などをさせて頂くことがありますので、ご記入頂ければ幸いです。
氏名 　 　 　
　 　
住所１ 　 　
住所２ 　 　
　 　
年齢 　 　 歳(半角)
電話番号 　 　 (半角)
e-mail 　 　
　 　 　
よろしければ、送信ボタンをクリックして下さい。
　
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